家屬簽字程序剝奪患者自主決定權

保護知情同意權應修改醫療機構管理條例

　　專家認為，應通過立法給予倫理委員會一個合法的身份，將其引入到醫生臨時處置權的判定之中，用法律保障倫理委員會作出公正的結論，而不受醫患任何一方的干擾。

　　全國人大代表、黑龍江省哈爾濱市第四醫院老年病科主任高廣生認為，當無法探知到患者意愿，或者當患者和家屬的意見產生分歧時，需要由醫院作出專業判斷。

　　陜西榆林孕婦墜樓事件已發生近20天，但由知情同意權引發的爭論仍在繼續。

　　實際上，這并非首例因手術簽字引發的悲劇事件。10年前，“肖志軍拒簽事件”就曾引起軒然大波。醫院建議孕婦做剖宮產手術，但其丈夫肖志軍拒絕簽字。因未取得家屬簽字無法進行手術，致使產婦和胎兒雙雙死亡。

　　“許多看似因手術簽字引發的悲劇事件，其背后隱藏的是醫患間溝通不暢、相關立法不完善、醫療管理體制不合理等問題。”華東政法大學刑事司法學院副教授賴紅梅建議，以維護患者最佳利益為出發點，通過立法賦予倫理委員會合法判定身份，用合法第三方來保障并監督醫生的臨時處置權。

患者與家屬經常意見相左

　　劉凱是北京某三甲醫院的骨科主治醫師，作為一名從醫20余年的大夫，劉凱看過太多生死，也見過無數病患。

　　劉凱尤其對一名出車禍的小伙子記憶深刻。他告訴記者，他們科室去年年初收治了這名20歲出頭的小伙子，他被送進來的時候，已危在旦夕。經過各科室聯合搶救，小伙子終于保住了性命，但需要將其雙腿從膝關節處進行截肢。

　　“患者醒來后，無論如何也不能接受自己即將變成殘疾人的事實，精神受到刺激，拒絕一切治療，并一度絕食企圖自殺。”劉凱回想起來仍感嘆小伙子的命運不濟。

　　患者家屬最初是同意做手術的，但由于患者態度堅決，家屬也開始猶豫起來。劉凱和同事一邊做患者的思想工作，一邊希望患者家屬配合。

　　“患者的情況不太樂觀，雖然保住了性命，但由于受傷嚴重，他膝關節以下的機體組織已經不能正常運轉，骨頭也已壞死。如果不盡快手術，很可能導致神經損傷和感染，引起其他器官衰竭而死亡。”劉凱說。

　　經過醫生們輪番勸說，最終在患者不同意的情況下，患者家屬在手術同意書上簽了字。劉凱將情況反映給醫院領導后，就積極準備手術。

　　4個多小時的手術后，患者的左右腿被截肢，手術很及時，也很成功，沒有出現感染情況，但是再次醒來的患者情緒十分不穩定。

　　“有一次我去查房，告訴他恢復得不錯，再有半個月就可以出院了。”劉凱說，當時患者就崩潰大哭起來，責怪劉凱不該救他，讓他一輩子都只是個殘疾人。

　　劉凱說，在醫院里經常會遇到家屬與患者意見相左的情況，他們會盡量勸說雙方達成一致，但有時候并不能如愿，醫院方只好采取對患者最有利的方式加以治療。

　　“有時候我們雖然認為自己的選擇是正確的，但是也不免會產生可能被訴至法院的巨大壓力。”劉凱坦言。

“家屬簽字”法規與上位法不一致

　　湖北中醫藥大學教授趙敏告訴《法制日報》記者，我們所說的手術簽字權，在醫學上統稱為知情同意權，知情同意權誕生的初衷是為了更好地保護患者的權利，它提供了患者以及家屬可以參與、知情并決定其醫療過程的法律依據。

　　“患者家屬具有知情同意權由來已久，醫院基本都采取《醫療機構管理條例》中規定的這種做法。”廣州醫科大學衛生管理學院法學系副教授龔波接受記者采訪時說。

　　1994年9月1日起施行的《醫療機構管理條例》第三十三條規定，醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得醫療機構負責人或者被授權負責人員的批準后實施。

　　賴紅梅告訴記者，患者同意、家屬簽字的程序，實際上剝奪了患者的自主決定權，直到2009年，侵權責任法的頒布才改變了這種做法。

　　侵權責任法第五十五條規定，醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

　　侵權責任法第五十六條規定，因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。

　　北京大學法學院教授徐愛國接受記者采訪時認為，《醫療機構管理條例》第三十三條與我國侵權責任法之間存在相違背的問題。侵權責任法是一般性的基本法律，法律效力高于《醫療機構管理條例》，對于相沖突的規定，應當適時對條例進行修改。

　　中國人民大學民商事法律科學研究中心主任楊立新指出，自我決定權是民事主體的基本權利，《醫療機構管理條例》第三十三條還與民法總則中的規定相違背。

　　民法總則第一百三十條規定，民事主體按照自己的意愿依法行使民事權利，不受干涉。

　　楊立新強調，《醫療機構管理條例》第三十三條存在違反上位法的問題，建議修改此條，與其上位法的規定保持一致。

以患者最佳利益作為判斷依據

　　患者與其家屬在醫療方式上產生不同意見時，為何醫院經常采用患者家屬的意見？

　　對于這個疑問，專家認為，現實中，患者權利被淡化，家屬往往代替患者本人成為知情同意權的行使主體。

　　“鑒于患者家屬與患者是親屬關系，一般情況下患者家屬作出的決定也多是對患者有利的決定，并不存在天然矛盾。”華東理工大學法學院副教授秦濤認為。

　　但賴紅梅指出，由患者家屬行使知情同意權盡管有一定道理，但患者對自己的承受能力和忍耐力應該是最了解的，他們的意見才應是手術與否的主導。

　　在龔波看來，當患者和家屬的意見發生沖突時，患者可撤銷原授權，重新取得自我決定權。或者患者直接行使簽字權，即視為自動撤銷原授權，醫生應尊重患者的意愿和權利。

　　“但是，如何確定患者是否屬于有自我決定權的狀態就比較難說了。”賴紅梅認為，“應當有所區分”。一種情況是，患者是植物人，不具備手術決定權，必須由家屬來簽字；另一種情況是，手術難度不大或結果較為樂觀等，一般由患者來決定。這兩種情況在現實中都不易出現爭議。

　　“第三種情況相對比較復雜，患者可能屬于限制行為能力人，比如患者在麻醉過程中或者在手術中等特殊情況，如何判斷患者本人是否具有知情同意權，醫院方難以作出判斷。”賴紅梅說。

　　對此，趙敏認為，當醫生無法了解患者意愿時，應以患者最佳利益作為判斷依據，進行醫療行為的裁量，特別是在家屬的決定明顯違背患者利益時。

醫生權利保障規定相對不足

　　“醫生是一個神圣的職業，但也不過是個職業，如果治病救人還要擔責，誰愿意做這種工作？”

　　“醫生沒法替患者作決定，他們不是保姆，也不是監護人，他們作的決定也不一定能得到所有人的認可。”

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　　對于醫生是否要替患者作決定，大家的爭議聲不斷。

　　全國人大代表、黑龍江省哈爾濱市第四醫院老年病科主任高廣生認為，當無法探知到患者意愿，或者當患者和家屬的意見產生分歧時，需要由醫院作出專業判斷。

　　“一方面，在醫患關系緊張的情況下，患方對醫生道德和專業水平的要求都比較高，另一方面，患者及家屬由于專業上的技術壁壘，對醫學認知程度較低。手術結果一旦患方不認可，極易出現醫患糾紛。”秦濤指出，這也是醫院方不愿意主動作決定的主要原因。

　　《醫療機構管理條例》第三十一條規定，醫療機構對危重患者應當立即搶救。執業醫師法第二十四條明確，對急危患者，醫師應當采取緊急措施進行診治，不得拒絕急救處置。第三十七條對因不負責任延誤急危患者的搶救和診治明確了追責情形。

　　侵權責任法第五十六條規定，因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。

　　高廣生認為，醫生對急危患者不得拒絕急救處置，對不履責的要承擔一定的責任，嚴重的甚至要負刑事責任，但相關法律法規對醫生權利的保障卻相對不足。

　　“醫生和患者之間是一種合作溝通的關系，而不能將其對立起來，醫生的權利得到保障，其實也是在一定程度上保障了患者的權利。”高廣生說。

保障倫理委員會作出公正結論

　　“醫生臨時處置權的運用，是需要很多前提的，對于醫療過程中哪種情況屬于緊急情況、誰來認定醫院方可實施臨時處置權，這些情況并沒有明確規定。如果出現糾紛，醫院方的責任如何厘清呢？”秦濤提出了疑問。

　　對此，中國政法大學醫藥法律與倫理研究中心主任劉鑫認為，對于醫院的臨時處置權要加強保障和監督，使他們在維護患者利益的基礎上，也能夠使得自身的權利得到保障，降低由此帶來的法律風險，同時還能避免產生職權濫用的情況。

　　趙敏建議，在患者病情危急不能充分考慮醫療行為作出明智決定時，應給予醫療緊急事態管理的例外，即醫師可以進行特殊干涉。

　　賴紅梅補充說，在患者或者其家屬作出明顯不利于患者決定的情況下，賦予醫生臨時處置權，不能因為患者或者家屬不同意，而眼睜睜看著患者的生命權受到損害。

　　“如果能將醫生的臨時處置權運用到位，就可以使醫療糾紛以及醫療事故在產生之前，就得到很好的責任劃分。”秦濤認為，這樣不僅有利于患者利益最大化，也利于醫院搶救患者，而不用擔心“背黑鍋”。

　　“同時，為了避免由此產生糾紛和濫用職權，應當在立法中引入第三方判定監督醫生的臨機決斷是否符合道德規范和醫療實踐。”賴紅梅認為，倫理委員會是最合適的選擇。

　　高廣生指出，不少醫院都設有倫理委員會，是由醫學專業人員、法律專家及非醫務人員組成的獨立組織，其職責為核查臨床試驗方案及附件是否合乎道德，確保受試者的安全、健康和權益受到保護。

　　賴紅梅說，倫理委員會的很多工作都是判定是否符合人體器官捐獻、器官移植、安樂死等爭議性比較大的醫療手術的條件。

　　賴紅梅認為，下一步應當在立法上給予倫理委員會一個合法的身份，將其引入到醫生臨時處置權的判定之中，用法律保障倫理委員會作出公正的結論，而不受醫患任何一方的干擾。“這樣既可以盤活倫理委員會的功能，還可以有效化解醫患矛盾。”

　　劉鑫也認為這個方法可以嘗試，他說，倫理委員會中的法律專家可以起到使醫療手術行為符合法律規范的作用，也可以防止醫生在患者不知情的情況下濫用職權，同時也可以在糾紛發生的前、中、后每個時間段都給予專業的法律指導。

　　□　本報記者 　朱琳